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申込みのきっかけ

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市政だより  センターのチラシ・広告  センターのホームページ  友人、知人の紹介  センターの就業開拓員  以前から知っていた  その他 

発注者（お客様）

お名前

（例）福岡　太郎

ふりがな

（例）ふくおか　たろう

部課名

担当者名

住所

〒 （例）812-0001

市区町村名を入力してください。
（例）福岡市博多区千代

番地、アパート・マンション名、号室等を入力してください。
（例）１－２－３　福岡ビル123号

電話番号

（例）092-123-4567

FAX

（例）092-123-4567

携帯番号

（例）090-1234-5678

E-mail

（例）xxxx@xxxxxxxxxxx.jp

メールアドレスをよくお確かめの上、入力してください。
お間違いになると大切な情報をお届けすることができません。

希望連絡方法

電話  FAX  携帯電話  E-mail  その他 

請求先

請求先

上記「発注者」と同じ  上記「発注者」と異なる 

請求先が発注者と異なる場合は、以下の請求先情報を入力してください。
※報告書は、請求書に同封し、請求先へ郵送します。

お名前

（例）福岡　太郎

ふりがな

（例）ふくおか　たろう

部課名

担当者名

住所

〒 （例）812-0001

市区町村名を入力してください。
（例）福岡市博多区千代

番地、アパート・マンション名、号室等を入力してください。
（例）１－２－３　福岡ビル123号

電話番号

（例）092-123-4567

FAX

（例）092-123-4567

空き家等見守り対象物件

所有者名

依頼者の続柄

物件所在地

〒 （例）812-0001

市区町村名を入力してください。
（例）福岡市博多区千代

番地、アパート・マンション名、号室等を入力してください。
（例）１－２－３　福岡ビル123号

門扉の鍵

あり  なし 

ご希望プラン

現状確認

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1回  特定月  毎月 

対象月

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4月　 5月　 6月　 7月　 8月　 9月　 10月　 11月　 12月　 1月　 2月　 3月

オプション

オプションを選択ください。（※料金は、お見積りいたします）

剪定　 草取り　 その他

240文字以内で入力してください。

その他連絡事項

気になること、伝えておきたいことなどありましたら入力ください。

240文字以内で入力してください。

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